Manfaat Program

Pada dasarnya manfaat yang disediakan bagi peserta bersifat komprehensif sesuai kebutuhan
medis, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Pelayanan kesehatan
komprehensif tersebut meliputi antara lain:
1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya
meliputi pelayanan :
1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan
2) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin)
3) Tindakan medis kecil
4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/ tambal
5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita
6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN)
7) Pemberian obat.
b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan,
meliputi pelayanan :
1) Akomodasi rawat inap
2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan
3) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin)
4) Tindakan medis kecil
5) Pemberian obat
6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED)
c. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes /dirumah pasien/praktek bidan swasta.
d. Pelayanan gawat darurat (emergency). Kriteria/diagnosa gawat darurat,
sebagaimana terlampir.
2. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM:
a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dlaksanakan pada poliklinik spesialis RS
Pemerintah, BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi:
1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter
spesialis/umum
2) Rehabilitasi medik
3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik
4) Tindakan medis kecil dan sedang
5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan
6) Pelayanan KB, termasuk kontap efektif, kontap pasca persalinan/ keguguran,
penyembuhan efek samping & komplikasinya (kontrasepsi disediakan BKKBN)
7) Pemberian obat dan Pelayanan darah
8) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit
b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III
RS Pemerintah, meliputi :
1) Akomodasi rawat inap pada kelas III
2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan
3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik.
4) Tindakan medis
5) Operasi sedang dan besar
6) Pelayanan rehabilitasi medis
7) Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU)
8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini
9) Pelayanan darah
10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai
11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK)
c. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat, sebagaimana terlampir

3. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation)
a. Kacamata diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan lensa koreksi minimal +1/-
1, atau lebih sama dengan -+0,50 cylindris karena kelainan cylindris (astigmat sudah
mengganggu penglihatan), dengan nilai maksimal Rp.150.000 berdasarkan resep dokter.
b. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT, pemilihan alat
bantu dengar berdasarkan harga yang paling efisien sesuai kebutuhan medis pasien
dan ketersediaan alat di daerah.
c. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) diberikan berdasarkan
resep dokter dan disetujui Komite Medik atau pejabat yang ditunjuk dengan
mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi
sosial peserta tersebut. Pemilihan alat bantu gerak didasarkan pada harga dan
ketersediaan alat yang paling efisien di daerah tersebut.
d. Kacamata, alat bantu dengar dan alat bantu gerak tersebut diatas disediakan oleh RS
bekerjasama dengan pihak-pihak lain dan diklaimkan terpisah dari paket INA-DRG.

4. Alat medis habis pakai tertentu (AMHP) masih dapat diklaimkan secara terpisah karena
belum termasuk dalam tariff INA DRG. Standar AMHP tersebut mengacu pada standar
yang ditetapkan Dirjen Bina Yanmedik. Selama belum ada penetapan standar yang
dimaksud, maka perlu dilakukan kerjasama antara RS dan distributor setempat untuk
menjamin kepastian penyediaan dan harga AMHP yang paling efisien sesuai kebutuhan
medis pasien. AMHP yang masih dapat diklaimkan terpisah tersebut adalah:
a. IOL g. Prothesa (Kusta)
b. J Stent (urologi) h. Alat Vitrektomi (Mata)
c. Stent Arteri (Jantung) i. Pompa Kelasi (Thalasemi)
d. VP Shunt (Neurologi) j. Kateter Double Lumen (Hemodialisa)
e. Mini Plate (Gigi) k. Implant (Rekonstruksi Kosmetik)
f. Implant Spine & Non Spine (Orthopedi) l. Stent (Bedah, THT, Kebidanan)

5. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion)
a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan
b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika
c. General check up
d. Prothesis gigi tiruan.
e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur, pengobatan tradisional) dan
pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah
f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan,
termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.
g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam
h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial

Readmore »

Prosedur Pelayanan Jamkesmas

Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta, sebagai berikut:
1. Pelayanan Kesehatan Dasar

Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya, peserta harus menunjukkan kartu JAMKESMAS, atau surat keterangan/rekomendasi Dinas Sosial setempat (bagi gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar) atau kartu PKH bagi peserta PKH yang belum memiliki kartu JAMKESMAS. (Mekanisme pelayanan kesehatan dasar lebih lanjut diatur dalam juknis tersendiri)

2. Pelayanan Tingkat Lanjut

1. Peserta JAMKESMAS yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjut (RJTL dan RITL), dirujuk dari Puskesmas dan jaringannya ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut disertai kartu peserta JAMKESMAS atau surat/kartulainnya sebagaimana dimaksud pada butir 1(satu) dan surat rujukan yangditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pada kasus emergency tidak memerlukan surat rujukan.
2. Kartu peserta JAMKESMAS atau surat/kartu lainnya sebagaimana dimaksud pada butir 1 (satu) diatas dan surat rujukan dari Puskesmas dibawa ke loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS) untuk diverifikasi kebenaran dan kelengkapannya untuk selanjutnya dikeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP), dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan.
3. Bayi-bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS secara otomatis
4. Pengaturan teknis pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya dibuat dalam Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar tersendiri yang merupakan bagian tak terpisahkan dari pedoman ini menjadi peserta dengan merujuk pada kartu orang tuanya. Bila bayi memerlukan pelayanan dapat langsung diberikan dengan menggunakan identitas kepesertaan orang tuanya dan dilampirkan surat kenal lahir dan kartu Keluarga orang tuanya.
5. Pelayanan persalinan normal dibayarkan secara paket baik ibu maupun bayinya, akan tetapi apabila bayi mempunyai kelainan dan memerlukan pelayanan khusus dapat diklaimkan terpisah sesuai diagnosanya.
6. Bagi gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar dapat mengakses pelayanan walaupun tanpa kepemilikan kartu JAMKESMAS dengan menunjukan surat keterangan/rekomendasi dari Dinas Sosial setempat yang menerangkan bahwa yang bersangkutan warga terlantar dan tidak mampu.
7. Pelayanan tingkat lanjut sebagaimana diatas meliputi : 1) Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit, BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 2) Pelayanan lanjutan yang dilakukan pada BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM bersifat pasif (dalam gedung) sebagai PPK penerima rujukan, 3) Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit dan tidak diperkenankan pindah kelas atas permintaannya. 4) Pelayanan obat-obatan, 5) Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya. Untuk kasus khronis tertentu yang memerlukan perawatan berkelanjutan dalam waktu lama, surat rujukan dapat berlaku selama 1 bulan (seperti,Diabetes Mellitus). Untuk kasus kronis khusus seperti kasus gangguan jiwa dankasus pengobatan paru, surat rujukan dapat berlaku s/d 3 bulan.
8. Rujukan pasien antar RS termasuk rujukan antar daerah dilengkapi surat rujukan dari RS yang merujuk, copy kartu peserta atau surat keterangan/rekomendasi dari Dinas Sosial (bagi gelandangan pengemis, anak dan orang terlantar) serta kartu PKH bagi peserta PKH yang belum mempunyai kartu JAMKESMAS serta surat pengantar dari petugas yang memverifikasi kepesertaan. Pada kasus-kasus rujukan antar daerah, petugas yang memverifikasi kepesertaan pada RS rujukan dapat melakukan konfirmasi ke database kepesertaan melalui petugas PT Askes (Persero) tempat asal pasien.
9. Pada keadaan gawat darurat, apabila setelah penanganan kegawat-daruratannya peserta memerlukan rawat inap dan identitas kepesertaanya belum lengkap, maka yang bersangkutan diberi waktu 2 x 24 jam hari kerja untuk melengkapinya atau status kepesertaannya dapat merujuk pada data base kepesertaan yang dilengkapi oleh petugas PT Askes (Persero).
10. Pelayanan obat di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut :
    
11. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit,
12. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai yang diperlukan. Meski telah diberlakukan INADRG, agar terjadi efisiensi pelayanan, pemberian obat didorong agar menggunakan Formularium obat JAMKESMAS di rumah sakit. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir 1) diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. 3) Pemberian obat untuk pasien diberikan untuk 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Pemberian obat dilakukan dengan efisien dan mengacu pada clinical pathway.
13. Pemberlakuan INA-DRG bagi seluruh PPK lanjutan sebagai dasar pertanggungjawaban/ klaim sejak 1 Januari 2009. Pemberlakuan INA-DRG tersebut memerlukan persiapan perangkat keras, perangkat lunak dan sumber daya manusia (SDM)
14. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit, dan pelayanan RITL di Rumah Sakit dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut INA-DRG. Dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa yang tepat sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM sebagai dasar penetapan kode INA-DRG. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas pemeriksaan (resume medik).
15. Apabila dalam proses pelayanan terdapat diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum baik kode maupun tarifnya dalam Tarif Paket INA-DRG (ungroupable), maka Balai-Balai Kesehatan/RS melaporkannya ke Center for Casemix/Ditjen Bina Pelayanan Medik untuk dilakukan penetapannya. Pengaturan khusus untuk pelaksanaan INA-DRG dilakukan dengan petunjuk teknis khusus.
16. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks dengan severity level-3 menurut kode INA-DRG maka disamping harus dilengkapi butir k) diatas juga harus mendapatkan pengesahan dari Komite Medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang ditunjuk untuk dan yang diberi tanggungjawab oleh RS.
17. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap melalui instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-DRG dengan jenis pelayanan rawat inap.
18. Pasien yang datang ke 2 (dua) atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua atau lebih diagnosa akan tetapi diagnosa tersebut merupakan diagnosa sekunder dari diagnosa utamanya maka dklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA-DRG.
19. Pasien yang datang ke 2 (dua) atau lebih instalasi rawat jalan dengan kasus yang bukan merupakan diagnosa sekunder dari diagnosa utamanya dapat diklaimkan menurut diagnosa masing-masing. Setiap pasien yang datang untuk kontrol ulang di instalasi rawat jalan, diagnosa utamanya menggunakan kode Z.
20. Agar pelayanan berjalan dengan lancar, RS bertanggungjawab untuk menjamin ketersediaan Alat Medis Habis pakai (AMHP), obat dan darah
21. Untuk menjamin ketersediaan dan harga obat /vaksin/serum di pusat dan daerah serta di Balai-Balai dan RS, dilakukan kesepakatan kerja sama antara Menkes dan Konsorsium BUMN Farmasi. RS dan balai-Balai Kesehatan menindaklanjutinya dengan kerjasama teknis dengan mengacu kepada pedoman pelaksanaan kesepakatan kerjasama tersebut
22. Pelayanan RS diharapkan dapat dilakukan dengan cost efficient dan cost effective agar biaya pelayanan seimbang dengan tarif INA-DRG.
23. Dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta, tidak boleh dikenakan iur biaya oleh PPK dengan alasan apapun.
24. Pengaturan lebih lanjut mengenai pelaksanaan INA-DRG dalam program Jamkesmas dilakukan dengan Petunjuk Teknis tersendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pedoman ini, serta surat keputusan dan surat edaran lainnya. Proses aktivasi software INA-DRG dilakukan dengan konsultasi

ALUR PELAYANAN KESEHATAN
`

Pemberlakuan INA-DRG di RS meliputi berbagai aspek sebagai satu kesatuan yakni; penyiapan software dan aktivasinya, administrasi klaim dan proses verifikasi. Agar dapat berjalan dengan baik; dokter harus menuliskan diagnose menurut ICD-10 dan atau ICD-9 CM, melaksanakan pelayanan sesuai dengan clinical pathway dan menggunakan sumber daya yang paling efisien. Coders melakukan pengecekan kesesuaian diagnosa dan selanjutnya melakukan entry pada software INA-DRG. Seterusnya petugas administrasi klaim RS melakukan klaim dan melengkapi data tambahan yang diperlukan (nama pasien, nomor SKP, nama dokter penanggungjawab, tanda tangan dokter, surat rujukan dan pengesahan Komite Medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang ditunjuk dan diberi tanggung jawab oleh RS pada kasus level severity 3) dengan menggunakan format klaim (software) yang ditentukan dan verifikator melakukan verifikasi klaim RS

Readmore »

Ketentuan Umum Pelayanan Jamkesmas

Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi: pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama (RJTP) dan rawat inap tingkat pertama (RITP), pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat.

1. Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik, bukan berupa uang tunai.
2. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan terstruktur dan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan.
3. Pelayanan kesehatan dasar (rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama) diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Khusus untuk persalinan normal dapat juga dilayani oleh tenaga kesehatan yang berkompeten (praktek dokter dan bidan swasta) dan biayanya diklaimkan ke Puskesmas setempat.
4. Pelayanan tingkat lanjut (rawat jalan dan rawat inap) berdasarkan rujukan, diberikan di PPK Jaringan JAMKESMAS (BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM, Rumah Sakit pemerintah termasuk RS Khusus, RS TNI/Polri dan RS Swasta). Pelayanan Rawat Inap diberikan di ruang rawat inap kelas III (tiga).
5. Pada RS khusus yang juga melayani pasien umum, penetapan kelasnya akan ditentukan kemudian berdasarkan surat edaran.
   
6. Pada keadaan gawat darurat (emergency) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan wajib memberikan pelayanan penanganan pertama keadaan gawat darurat kepada peserta JAMKESMAS walaupun tidak sebagai PPK jaringan JAMKESMAS sebagai bagian dari fungsi sosial PPK. Selanjutnya PPK tersebut segera merujuk ke PPK jaringan PPK JAMKESMAS untuk penanganan lebih lanjut.
7. Untuk mendapat pelayanan, status kepesertaan harus ditetapkan sejak awal dgn merujuk pada kartu peserta ataupun database kepesertaan (bagi peserta yang terdapat dalam SK Bupati/Walikota) ataupun surat keterangan/rekomendasi dari Dinas Sosial bagi gelandangan pengemis, anak dan orang terlantar serta kartu PKH bagi peserta PKH yang belum mempunyai kartu JAMKESMAS.
8. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh PPK harus dilakukan secara efisien dan efektif, dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.
   

Readmore »